天价药困局：谁来支付下一个“救命创新” 探索多元支付新模式！面对昂贵的CAR-T细胞疗法，不久前被诊断为癌症的刘先生感到十分惆怅。他坦言，单次治疗费用超过百万元，这将使整个家庭陷入财务困境。

如何不让高昂的创新药治疗费用阻碍病人就诊，已成为社会关注的一大热门话题。北京中健联健康服务促进中心副会长濮亮表示，创新药的广泛应用亟需可持续、高效率的支付体系支撑。

近年来，国家出台了一系列政策，支持创新药进入基本医保目录与商业健康保险创新药品目录，持续提高创新药多元支付能力。7月1日，国家医保局、国家卫生健康委联合印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，强调对创新药研发、准入、入院使用与多元支付的全链条支持。

数据显示，2024年商业健康险对创新药的赔付金额达到约124亿元，其中直接报销额为66亿元。然而，不同险种的患者类型及支付潜力差别很大。中国创新药多元支付体系的建立仍面临政策不确定性、药企价格博弈、财务合规与数据信息孤岛等挑战。

随着中国老龄化社会来临和民众治疗需求日益加大，中国已跃居全球第二大药品支出市场，年均复合增长率超过3%。去年中国创新药市场规模达到约1620亿元，同比增长16%。但光靠基本医保难以全面覆盖所有创新药物的医疗支出。复旦大学公共卫生学院副教授张璐莹表示，在当前经济形势下，基本医保整体处于“紧平衡”状态。商业保险支付将成为促进创新药发展、减轻民众医疗财务负担的新动力。

赫赛汀作为靶向治疗药，在诊疗HER2阳性乳腺癌、胃癌等疾病方面具有不错疗效。2002年在中国上市时，因单次治疗费用高昂而少人问津。但随着患者援助项目将其纳入赠药范畴，并于2018年纳入新修订的基本药物目录，赫赛汀在中国的年销售额迅猛增长，到2019年达到约46亿元。

为了提升创新药可及性与减轻患者用药财务负担，近年各方都在努力构建创新药多元支付体系。越来越多地方政府积极推广惠民保，将大量创新药纳入赔付范畴；保险机构研发百万医疗险、中高端医疗险与特药保险，将越来越多创新药纳入保障范畴。尽管商业保险与惠民保的创新药保障范畴持续扩容，但在赔付资金结算环节，仍有不少操作的合规性尚未明确。

为了支持创新药产业发展与构建创新药械多元支付体系，相关部门今年积极出台一系列政策举措。商保创新药目录是商业保险深入参与创新药战略性购买的开端，将促进保险兴业与医药产业走向融合发展。此外，商保创新药目录的应用场景广泛，有助于保险公司研发团体险、专病险与中高端保险，将更多创新药纳入保障范畴。

在多方协同下，如何推进“三除外”政策有效落地，正成为保险业界高度关注的话题。“三除外”政策将对商业保险产品合规运营与创新药价格磋商产生重大影响，具体涉及药企与保险公司的价格保密机制如何落地等问题。

政府部门、保险公司、药企与生态伙伴还需携手共建“健康险—药企价值共生体”，推动商业保险从传统的“经济补偿者”向“健康管理、支付创新与生态整合者”转型升级。